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«I nostro trattamento è efficace in molti casi»

La terapia dell'ictus cerebrale acuto ha fattograndi progressi, dice il prof. Patrik Michel, primario dello Stroke Center dell'ospedale universitario di Losanna. Nell'intervista spiega le difficoltà che si devono ancora affrontare durante il trattamento, e in quali momenti lui e il suo gruppo raggiungono i loro limiti.

Un paziente ha i sintomi di un ictus: cosa succede nel suo centro?
Prof. Dr. Patrik Michel:
Prima di  tutto, la persona colpita deve rag-giungerci rapidamente in ospedale. Ciò  significa che lui, lei o qualcun  altro deve riconoscere che si tratta di un ictus e chiamare il numero  d'emer genza 144. Il servizio di  soccorso  chiarisce poi sul posto se è probabile che si tratti di un ictus o meno e quindi porta il paziente in uno Stroke Center, in una Stroke Unit o in un altro ospedale.

E quando il/la paziente arriva da Lei?
Una prima valutazione ha luogo nel reparto di emer-genza e deve avvenire molto rapidamente. I pazienti en-tro 10 minuti vengono visitati e la condizione valutata. Successivamente, viene immediatamente eseguita una risonanza magnetica o una TAC che ci forniscono imma-gini di cervello, arterie cerebrali e flusso sanguigno. Dopo le prime immagini, se necessario, iniziamo imme-diatamente la trombolisi, somministrandola, cioè, men-tre i pazienti sono ancora sdraiati nella macchina per la risonanza magnetica o la TAC.

Trattamento dell'ictus
«Nelle prime 3–6 ore si ottiene un effetto in quasi tutti i pazienti», dice il prof. Patrik Michel.

Che cos’è la trombolisi?
Durante la trombolisi iniettiamo per via endovenosa medicamenti che aiutano a sciogliere il coagulo che blocca un'arteria e che interrompe parte del flusso san-guigno al cervello. Se possibile, in tutti i pazienti che presentano disabilità, la pratichiamo entro quattro ore e mezza dai primi sintomi.

È sufficiente?
Non in tutti i casi. Decidiamo quindi se è necessaria un’ulteriore trombectomia, cioè la rimozione meccanica del coagulo. A seconda del tipo e della gravità dell'ictus, dobbiamo portare questi pazienti nel nostro laboratorio di cateterismo. Lì i nostri neuroradiologi rimuovono il coagulo con un cosiddetto stent retriever o lo aspirano. La trombectomia ha successo soprattutto nelle prime 6-8 ore dall'inizio dell'ictus.

Prof. Patrik Michel
Prof. Patrik Michel

Tutto questo sembra procedere molto rapidamente.
Dopo l'arrivo in ospedale, non dovrebbero essere necessari più di 30 minuti per la trombolisi e da 60 a 90 minuti per una trombectomia. Ogni minuto è importante, per questo le squadre devono essere istruite e allenate regolarmente.

Quanto dura la procedura vera e propria?
Nella migliore delle ipotesi, possiamo rimuovere il  coagulo in 20–30 minuti, ma a volte la procedura può  richiedere dai 60 ai 90 minuti. Raramente, quando è molto difficile, servono due o tre ore.

Quali sono i pazienti più difficili?
Una piccola parte dei pazienti è instabile a causa di  problemi cardiovascolari o polmonari. Dobbiamo stabilizzare questi pazienti prima di iniziare la procedura vera e propria. Possono verificarsi complicanze durante o dopo l'intervento.

In quali casi la procedura è delicata?
Quando abbiamo problemi a far entrare il catetere nei vasi cerebrali ostruiti, situazione che si verifica quando i vasi che precedono quelli cerebrali sono già costretti. Dobbiamo  prima aprirli per poterli attraversare. Più grande è il  coagulo che rimuoviamo successivamente, più tempo ci vuole perché i vasi si aprano.

A cosa bisogna prestare particolare attenzione  durante il trattamento dell'ictus?
Il fattore più importante per noi medici è il tempo, su cui possiamo agire. Ogni minuto che passa, muore una parte del tessuto cerebrale scarsamente rifornita di  sangue e a rischio. Per noi questo significa che quanto maggiore è la velocità del trattamento, tanto maggiori sono le parti di cervello a rischio che possiamo salvare.

Quindi la velocità è il fattore decisivo per il successo del trattamento?
Non solo. Oltre al tempo, lo sono l'età, lo stato di salute generale, le disabilità preesistenti, le condizioni della circolazione cerebrale, la dimensione del coagulo e la sede in cui si trova.

Ci sono anche pazienti che Lei non riesce più a curare?
Nelle prime 3–6 ore possono essere trattati quasi tutti i pazienti e si può ottenere un certo risultato, ma i limiti variano da paziente a paziente. La risonanza magnetica o la TAC ci mostrano se c'è ancora del tessuto da salvare. In alcuni soggetti la terapia è ancora possibile dopo otto ore, in rari casi anche dopo 24 ore. Ma ci sono anche quelli, fortunatamente pochi, in cui il tessuto cerebrale è quasi completamente morto dopo poco tempo.

Finora abbiamo parlato di ictus causati da un coagulo.
Giusto. Si parla di ictus quando l'afflusso di sangue in una parte del cervello è improvvisamente compromesso. In circa l'80% dei casi, la causa è un vaso bloccato da un coagulo che può formarsi direttamente nel vaso  sanguigno del cervello. Più spesso, tuttavia, si sviluppa in un luogo diverso, per esempio nel cuore, nella  carotide o nell'aorta, e viene poi trasportato al cervello.

E gli altri ictus?
Le emorragie causano il restante 20% dei casi. I piccoli vasi cerebrali possono rompersi a causa di un’ipertensione arteriosa cronica, ma anche dell'età avanzata o dei medicamenti anticoagulanti. Anche la malformazione di un vaso sanguigno cerebrale può causarne la rottura. Purtroppo, in caso di emorragia cerebrale, le nostre possibilità sono limitate.

Perché i successi qui sono minori?
Perché queste emorragie sono meno frequenti, si fa meno ricerca e si investe meno denaro nella ricerca. Con un maggiore sostegno alla ricerca in tutto il mondo, avremmo probabilmente fatto maggiori progressi.

Si ritiene che il coronavirus predisponga agli ictus. Cosa si sa oggi?
Presumibilmente, la malattia COVID-19 aumenta il  rischio di ictus o di emorragia cerebrale. Questo accade anche con altre infezioni, come l'influenza o la polmo-nite, perché un'infezione in genere rende il sangue più coagulabile. Non sappiamo ancora se il rischio di ictus sia maggiore con COVID-19 che con altre infezioni.

Tuttavia, durante la prima ondata della pandemia di coronavirus, la maggior parte degli ospedali ha registrato meno pazienti affetti da ictus. Come lo spiega?
Sì, ciò è effettivamente contraddittorio. Ci sono diverse ipotesi. Una è che i pazienti con ictus siano rimasti più spesso a casa invece di andare in ospedale. Un'altra è che ci siano stati in realtà meno ictus perché le persone hanno cambiato stile di vita durante il lockdown. Per esempio, avevano meno stress, dormivano meglio,  passeggiavano di più nella natura.

In terzo luogo, c'è una spiegazione biologico-evolutiva: in situazioni di grave minaccia per gli esseri umani, come quella rappresentata da un virus assai pericoloso, l'organismo può essere in grado di sviluppare meccanismi di protezione che  migliorano la salute a breve termine. Molti ospedali hanno avuto anche meno parti prematuri in questo  periodo, un fenomeno interessante.

I malati di COVID-19 con ictus vengono curati nel  centro per l'ictus?
In linea di principio sì, li trattiamo esattamente allo stesso modo. Tuttavia, abbiamo notato che il trattamento in acuto richiede un po' più di tempo perché dobbiamo prima indossare le protezioni. In secondo  luogo, tali pazienti spesso devono essere curati nel cosiddetto reparto coronavirus dell'ospedale e gli  specialisti di ictus vanno poi ogni giorno in questo  reparto. Per inciso, in uno studio svizzero finanziato  dalla Fondazione Svizzera di Cardiologia, stiamo attualmente studiando gli effetti della pandemia di coronavirus sul trattamento dell'ictus acuto.

Cosa la affascina del trattamento dell'ictus?
Ciò che mi affascina di più è che la terapia può influenzare molto l'evoluzione dell'ictus acuto. Il trattamento dell'ictus non solo ha subito una rivoluzione negli ultimi 20 anni, ma è diventato nel complesso molto efficiente. Oggi possiamo avere un grande effetto sulle possibilità di recupero e di prevenzione dei nostri pazienti colpiti da ictus.

Ci sono momenti in cui si raggiunge un limite?
I pazienti giovani con ictus gravi sono un grande peso emotivo per me e per il mio gruppo. In questi momenti ci si chiede perché queste persone debbano vivere tutta la vita con una disabilità grave. La situazione è ancora peggiore se il trattamento non è immediato o non ha successo.

Come gestisce tutto ciò?
Ne discutiamo in équipe, a volte ci sostengono gli psichiatri dell'ospedale. Anche in una situazione negativa cerchiamo di vedere i lati positivi e i piccoli successi. Spesso sentiamo un grande apprezzamento discutendo a fondo con i pazienti o i loro parenti, non solo quando tutto va bene. La condivisione della sofferenza dà conforto a tutti. Ma ci sono anche momenti in cui arrivano le lacrime e devo piangere. 


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