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«Notre traitement est efficace dans bien des cas»

Le traitement de l’AVC a fait de grands progrès, dit le professeur Patrik Michel, médecin-chef au Stroke Center du Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV). Dans l’interview, il décrit les difficultés auxquelles il est encore confronté dans le traitement. Et à quels moments lui et son équipe se heurtent à des limites.

Quelqu’un présente des symptômes d’AVC. Que se passe-t-il alors dans votre centre cérébro-vasculaire?
Pr Dr Patrik Michel: Tout d’abord, il faut que la personne touchée arrive vite dans notre hôpital. Cela veut dire qu’il faut que cette personne ou un témoin reconnaisse l’accident vascu-laire cérébrale (AVC) et appelle le 144. Les secouristes déterminent sur place s’il s’agit probablement d’un AVC ou non. Ils conduisent en conséquence le patient dans un Stroke Center, une Stroke Unit ou dans un autre hôpital.

Et lorsque le patient ou la patiente arrive chez vous?
Une première évaluation a lieu au service des urgences. Elle doit se faire très rapidement. En 10 minutes, un exa-men clinique de la personne est effectué et on évalue son état. Ensuite, on fait tout de suite une IRM ou un CT. Cela nous fournit des images du cerveau, des artères cé-rébrales et de la circulation. Dès que nous avons les pre-mières images, nous mettons le cas échéant tout de suite une thrombolyse en route, c’est-à-dire alors que le patient est encore allongé dans l’appareil d’IRM ou le CT. 

Traitement de l'AVC
«Au cours des trois à six premières heures, on obtient un effet chez presque tous les patients», dit le professeur Patrik Michel.

Qu’est-ce qu’une thrombolyse?
Pour une thrombolyse, nous injectons des médicaments par voie intraveineuse. Ces médicaments servent à dissoudre le caillot qui obstrue une artère et entrave ainsi l’irrigation d’une partie du cerveau. Dans la mesure du possible, chez tous les patients que nous pouvons soigner ainsi et qui ont des déficits, nous le faisons dans les quatre heures et demie qui suivent les premiers symptômes.

Est-ce que cela suffit?
Pas toujours. Ensuite, nous décidons s’il faut en plus procéder à une thrombectomie, c’est-à-dire l’extraction mécanique du caillot. En fonction du type et de la gra-vité de l’attaque cérébrale, nous devons amener ces patients dans notre salle de cathétérisme. Nos neuro-radiologues extraient le caillot à l’aide de ce que l’on appelle un stent retriever, ou par aspiration. La thrombectomie a les meilleures chances de succès dans les six à huit heures qui suivent le début de l’AVC.

Pr Patrik Michel
Pr Patrik Michel

Tout cela semble aller très vite.
Le but est que pas plus de 30 minutes ne s’écoulent entre l’arrivée à l’hôpital et la thrombolyse, pas plus de 60 à 90 minutes pour la thrombectomie. Chaque minute compte, c’est pourquoi les équipes doivent régulièrement suivre des cours et des entraînements de simulation.

Combien de temps dure l’intervention?
Dans le meilleur des cas, nous retirons le caillot en 20 à 30 minutes. Mais parfois, il faut 60 à 90 minutes. Rare-ment, quand il y a de grandes difficultés, cela peut durer deux ou trois heures.

Quels sont les patients chez lesquels il y a des difficultés?
Un petit nombre de patients sont instables en raison de problèmes circulatoires ou pulmonaires. Nous devons d’abord les stabiliser avant de commencer l’intervention proprement dite. Des complications peuvent se produire pendant ce temps ou après.

Quand l’intervention est-elle délicate?
Quand nous avons du mal à faire avancer le cathéter jusque dans l’artère cérébrale obstruée. Cela arrive lorsque les vaisseaux sanguins menant au cerveau sont eux aussi rétrécis. Nous devons alors d’abord les dilater pour pouvoir passer. Plus le caillot à extraire est gros, plus il faut de temps pour ouvrir les vaisseaux.

À quoi devez-vous faire particulièrement attention lorsque vous soignez un AVC?
Pour nous, en tant que médecins, l’essentiel est le fac-teur temps. Et nous n’avons aucune influence là-dessus. À chaque minute qui passe, du tissu cérébral est mal irrigué et menacé de mourir. Pour nous, cela veut dire que plus nous agissons vite, plus nous pouvons sauver de zones menacées du cerveau.

Est-ce donc la rapidité qui détermine le succès du traitement?
Pas seulement. Il y a la rapidité, mais aussi l’âge du pa-tient ou de la patiente, son état de santé général, des handicaps préexistants, l’état de la circulation sanguine dans le cerveau, la taille du caillot et l’endroit où il se trouve.

Y a-t-il aussi des victimes d’AVC que vous ne pouvez plus soigner?
Au cours des trois à six premières heures, on peut soigner presque tous les patients et obtenir un certain effet. Mais les limites diffèrent d’un patient à l’autre. L’IRM ou le CT nous montrent s’il reste du tissu à sauver ou non. Chez certains patients, on peut encore faire le traitement huit heures après le début des symptômes, dans certains cas rares même 24 heures après. Par contre, il y en a aussi, heureusement très peu, chez lesquels les tissus cérébraux sont très vite presque entière-ment nécrosés.

Jusqu’ici, nous avons parlé d’AVC causés par un caillot de sang.
Exact. On parle d’AVC quand il y a une interruption aiguë de l’irrigation sanguine dans une région du cerveau. Dans environ 80% des cas, la cause est un vaisseau sanguin obstrué par un caillot. Le caillot peut se former directement dans une artère cérébrale, mais le plus sou-vent, il se forme ailleurs, par exemple dans le cœur, l’artère carotide ou l’aorte et il est transporté au cerveau par la circulation.

Et les autres attaques cérébrales?
Les 20% restants sont causés par une hémorragie. En raison d’une hypertension artérielle chronique, mais aussi à cause d’un âge avancé ou de médicaments anticoagulants, il se peut que de fins vaisseaux cérébraux éclatent. Un vaisseau cérébral peut aussi avoir une malformation qui le fait éclater. Nous ne pouvons malheureusement pas aussi bien soigner ces hémorragies cérébrales.

Pourquoi les traitements ont-ils moins de succès dans ce cas?
Ces hémorragies étant plus rares, il y a aussi moins de travaux de recherche et moins d’investissements dans ce domaine. Avec plus de soutien pour des travaux de recherche dans le monde entier, nous aurions probablement pu accomplir de plus grands progrès.

Il semble que le coronavirus favorise l’apparition d’AVC. Que sait-on à ce sujet?
On suppose que la maladie COVID-19 accroît le risque d’AVC et d’hémorragie cérébrale. C’est le cas aussi d’autres maladies infectieuses, par exemple la grippe ou la pneumonie, car toute infection a tendance à faire épaissir le sang. Nous ne savons pas encore si la COVID-19 accroît plus ce risque que d’autres infections.

Pendant la première vague de pandémie, la plupart des hôpitaux ont pourtant vu arriver moins de patients atteints d’AVC. Comment vous l’expliquez-vous?
Oui, c’est contradictoire. Il y a plusieurs hypothèses. L’une d’elles est que les patients victimes d’AVC sont plus souvent restés chez eux au lieu d’aller à l’hôpital. Une autre est qu’il y a vraiment eu moins d’AVC parce que les gens ont modifié leur mode de vie pendant le confinement. Par exemple qu’ils avaient moins de stress, dormaient mieux, allaient plus souvent se pro-mener dans la nature.

Une troisième explication relève de la biologie de l’évolution: il se peut que lors d’une menace grave, comme celle d’un virus dangereux, l’être humain développe des mécanismes de protection qui améliorent temporairement sa santé. De nombreux hôpitaux ont aussi enregistré moins de naissances pré-maturées, c’est un phénomène intéressant.

Si une personne atteinte du COVID-19 fait un AVC, est-elle soignée au centre cérébro-vasculaire?
En principe oui. Nous soignons exactement de la même manière. Mais nous avons constaté que le traitement en phase aiguë est alors un peu plus long, car nous devons d’abord nous protéger soigneusement. Deuxièmement, ces patients doivent souvent être soignés dans le service de l’hôpital dédié au coronavirus. Les spécialistes de l’AVC s’y rendent alors tous les jours. À ce propos, nous étudions actuellement l’effet de la pandémie de corona-virus sur l’AVC dans le cadre d’une étude suisse financée par la Fondation Suisse de Cardiologie.

Qu’est-ce qui vous fascine dans le traitement de l’AVC?
Ce qui me fascine le plus, c’est l’effet que nous pouvons obtenir par le traitement. Ce traitement a non seule-ment connu une révolution au cours des 20 dernières années, il est aussi devenu globalement très efficace. Nous pouvons aujourd’hui grandement influencer les chances de guérison et la prévention de récidive chez nos patients atteints d’un AVC.

Y a-t-il des moments où vous vous heurtez personnelle ment à des limites?
Pour moi et mon équipe, les jeunes victimes d’AVC graves sont une lourde charge émotionnelle. Ce sont des moments où nous nous demandons pourquoi cette personne va devoir supporter un lourd handicap toute sa vie. C’est encore pire lorsque le traitement n’a pas eu lieu immédiatement ou ne réussit pas.

Comment gérez-vous cette situation?
Nous en parlons au sein de l’équipe, nous avons parfois le soutien d’un psychiatre de l’hôpital. Même dans une situation grave, nous essayons de voir les aspects positifs et les petites réussites. Lorsque nous avons un entretien approfondi avec un patient ou ses proches, nous ressentons souvent une grande reconnaissance, pas seulement quand tout se passe bien. Partager les souffrances est une consolation pour tout le monde. Mais il y a aussi des moments où je ne peux pas faire autrement que de pleurer.


En savoir plus

  • Regardez aussi le vidéo sur ce sujet.
  • Vous trouverez plus d’informations sur l’attaque cérébrale, les signes précurseurs et comment y réagir sur notre site www.attaquecerebrale.ch

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